V Sloveniji od prvih desetletij 20. stoletja gradimo zdravstvo z močno vlogo primarne zdravstvene ravni s poudarjeno vlogo tima družinskega zdravnika (poljudno poimenovanje sta tudi splošni oziroma osebni zdravnik). Od leta 2011 ob družinskem zdravniku in srednji medicinski sestri dela tudi diplomirana medicinska sestra (v prvih letih so se takšni timi imenovali »referenčne ambulante družinske medicine«, tako da se diplomirano medicinsko sestro poljudno še vedno včasih imenuje »referenčna sestra«). Njena naloga je okrepljeno delovanju na področju krepitve zdravja, preprečevanja kroničnih bolezni, zgodnje odkrivanje kroničnih bolezni in podpora bolnikom s kroničnimi boleznimi, tudi bolnikom s sladkorno boleznijo tipa 2. Število diplomiranih medicinskih sester se je povečevalo postopno, pričakujemo, da bo takšen način dela v vseh timih družinske medicine omogočen od leta 2020 naprej.

Prav glede sladkorne bolezni tipa 2 je delovanje zdravstvenega tima ambulant družinske medicine usmerjeno v celoten spekter obvladovanja sladkorne bolezni, torej od promocije zdravja do vodenja bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2.

Zdravstveni tim izvaja aktivnosti:

  • promocijo pozitivnih elementov zdravja, ki pomeni hkrati preprečevanje sladkorne bolezni tipa 2,
  • z izvajanjem preventivnih pregledov prepoznavajo osebe z dejavniki tveganja za sladkorno bolezen tipa 2, predvsem v povezavi s prehranjevanjem, gibanjem in telesno težo,
  • med preventivnim pregledom pridobijo podatke, na podlagi katerih se določi, ali ima oseba mejno bazalno glikemijo oziroma moteno toleranco za glukozo,
  • glede na rezultate preventivnega pregleda se tudi določi, ali pri osebi obstaja sum za prisotnost sladkorne bolezni tipa 2, čemur sledi ustrezno diagnostika in ukrepanje,
  • skupaj s centri za krepitev zdravja in zdravstveno-vzgojnimi centri skrbijo za izvajanje programov krepitve zdravja, tudi na področju prehranjevanja, gibanja in telesne teže, izvajajo program za osebe z mejno bazalno glikemijo oziroma moteno toleranco za glukozo ter za osebe s sladkorno boleznijo tipa 2, pri čemer skrbijo še posebej za krepitev motivacije in usposabljanja posameznika za izvajanje zdravega načina življenja,
  • del nalog je tudi takojšnje zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2 in pogosto pridruženih stanj ter izvajanje presejalnih pregledov za kronične zaplete pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2, ki temelji na Slovenskih smernicah za zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2,
  • pravočasna napotitev k diabetologu, glede na dogovorjeno delitev dela.

Za uspešno delovanje se tim družinske medicine povezuje tudi s patronažnimi medicinskimi sestrami in z lekarnami.

Pomembna vloga diplomirane medicinske sestre

Naloge diplomirane medicinske sestre (DMS) v timu ambulante družinske medicine so na področju preventive in presejanja ter oskrbe bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2.

Diplomirana medicinska sestra pri preventivnih pregledih pri opredeljeni populaciji, to je pri starejših od 30 let, na osnovi odgovorov na vprašalnik, laboratorijskih izvidov in meritev prepozna osebe:

  • z dejavniki tveganja za sladkorno bolezen tipa 2,
  • z mejno bazalno glikemijo oziroma moteno toleranco za glukozo,
  • s sumom na še nediagnosticirano sladkorno bolezen, to zapiše v dokumentacijo in o tem obvesti zdravnika, ki najkasneje v 14 dneh osebo pregleda, izpelje diagnostične postopke in opredeli diagnozo.

DMS ob tem tudi koordinira in delno izvaja bolnikovo strukturirano oskrbo tako, da prepoznava stopnjo motiviranosti osebe za spreminjanje življenjskega sloga in motiviranost  še povečuje; izvaja kratka svetovanja; osebo usmerja v programe svetovanja za zdravje oziroma krepitve zdravja (v zdravstveno vzgojne centre/centre za krepitev zdravja) in jo vzpodbuja k sodelovanju v njih. Prav tako osebo pravočasno napoti na ponovne določitve koncentracije glukoze na tešče oziroma OGTT (izbor metode je v rokah zdravnika oziroma dogovora v timu).

 

Pri oskrbi bolnikov pa diplomirana medicinska sestra v ambulanti družinske medicine deluje tako, da izvaja:

  • kratko edukacijo bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2, ki se zdravijo z nefarmakološkimi ukrepi in z zdravili ter bolnika usmerja v dodatno edukacijo, ki jo določi zdravnik oziroma o potrebi presodi sama. Bolnika lahko vključi v kratki program “Sladkorna bolezen tipa 2” in v daljši program “S sladkorno boleznijo skozi življenje”, če je v okolju na voljo Center za krepitev zdravja.
  • presejalni test za diabetično nogo in svetuje o ustrezni negi nog ter, če je potrebno, bolnika usmeri v nadaljnjo obravnavo k zdravniku.
  • koordinacijo oskrbe bolnika s sladkorno boleznijo tipa 2 in je skrbnik letne ocene stanja bolezni, ki vključuje tudi načrt oskrbe, ki ga skupaj pripravijo zdravnik, bolnik in DMS.
  • in samostojno zaključi načrtovane obiske bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2, ki stabilno dosegajo cilje zdravljenja, ki jih je določil zdravnik.

 

Vir: Sladkorna bolezen, priročnik za zdravstvene delavce, 2013